“政府补贴的实现方式如果实行医院收入和政府的补贴支出挂钩，医院开药多，政府补贴就多，这样虽然取消“药价加成”，药价下来了，但是药品销量会增加，最终还是会增加患者的负担。

　　另外，如果单从医院取消药品销售加成来看，制药企业药品的招标采购与进入医院后的销售基本不受影响，但是如果政府补贴不到位，制药企业可能又会重新成为医院“开源”的主要对象。

　　对于药品零售行业来说，大部分药店将失去价格优势，今后通过连锁、并购来提高规模，降低采购成本，提升服务水平可能是一个必然的趋势，而零售药店业务专业化和多元化也是两个可以尝试的方向。”

　　２００９年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺透露，新医改方案将取消药品加成政策，医院由此减少的收入将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决，药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。

　　那么，这“一增一减”能根本解决“看病贵”的难题吗？会不会落入“拆东墙补西墙”的窠臼呢？

　　“看病贵”成因

　　让我们先分析一下造成“看病贵”的几个主要原因，笔者以为有以下几点：

　　首先是个人医疗自付比例过高。目前我国人均医疗费用的５０％～６０％需要自己支付，而国际平均水平是２０％～３０％，发达国家仅有１５％～２０％。

　　其次是药价（含医用耗材）虚高。造成药价虚高的直接原因是流通环节的层层加价和制药企业的不正当竞争。

　　再次是过度检查。通过过度检查一方面可以增加医院的收入，另一方面也有助于医生在医疗事故纠纷中掌握主动权。

　　最后是药品（含医用耗材）的滥用。为了增加医院的收入，医院乐于购进高价药，也默许医生多开药，开贵药。

　　进一步分析，我们可以发现，投入不足是造成“看病贵”的更深层次的原因。从世界其他国家的卫生费用支出占ＧＤＰ的比例来看，美国约为１５％，一般发达国家约为１０％，发展中国家大约为７％～８％，而我国不到５％。

　　投入不足主要体现在３个方面：国家对公立医院投入不足、国家对个人医疗保障投入不足以及制药企业对技术创新投入不足。国家对公立医院投入不足，加上不合理的机制形成了目前“以药养医”的局面；国家对医疗保障投入不足，造成了个人支付比例过高；由于大部分制药企业规模小，技术创新投入不足，产品同质化严重，不正当促销也就成为实现“差异化”的重要手段之一。

　　一般来说，医院的收入主要来源于药品的收入、医疗服务收入和国家的财政补贴，而药品收入一般占医院总收入的５０％左右，二级医院以及中医院所占比例更高，多的达到７０％～８０％。取消医院药品７％～１５％的销售加成后，新医改方案试图通过增加药事费，提高技术服务费以及提高政府投入来弥补减少的收入。

　　“药事费”如何收

　　接下来的问题是“药事费”如何收，收多少？哪些技术劳务性服务收费需要提高，提高多少？政府如何补贴，补贴增加多少？所有这些增加的收入能弥补因取消药品销售加成所形成的收入减少吗？

　　“药事费”并没有准确的定义，应该是用来支付医院在药品调配、用药咨询、药品存储环节发生的成本与费用。“药事费”的收取大致有３种方案：一是按药品费用的百分比收费；二是按照处方数收费；三是按照处方中药品类别和数量收费。一般来说，生物制品的储藏成本要比口服药高，注射剂的运输成本要高于口服制剂，类别不同，医院管理成本也不一样。比较之下，方案三可能更合理。

　　提高技术服务费标准实质上是医务人员劳务价值的理性回归，收入与医疗术成正比，可以有效激励医生专注于提高业务水平。从可以调整的具体科目来看，主要是挂号费、手术费和护理费，但空间不会很大。

　　如果公立医院取消药品加成后减少的收入全部由政府补贴，金额巨大，财政支付能力有限，不可能一步到位。在“多元办医”没有破题之前，通过收取药事费、合理调整技术服务费来弥补政府投入的不足，其实是一个折衷的做法。在投入有限的情况下，先试点，并逐步推进也是一个非常现实的选择。

　　亟须台治本综合政策

　　政府补贴的实现方式如果实行医改方案中提出的“医药收支分开管理”，医院收入和政府的补贴支出挂钩，医院开药多，政府补贴就多，虽然取消“药价加成”，药价下来了，但是药品销量会增加，最终还是会增加患者的负担。

　　取消药品加成政策，医院多卖药、卖贵药的内在驱动力会减弱，但在整条医药产业链上的绝对强势地位不会改变，依然是药品销售的主要通道，依然掌握着药品采购的主动权。为了让同质化的品种进入医院，制药企业依然会加强医院和医务人员的公关，少数医生依然会多开药，开贵药。

　　所以，单靠取消药品加成显然不能杜绝药品销售与医院、医生的关系，在大幅增加投入的前提下，同时出台医疗、医药和医保的综合政策是解决“看病贵”这一问题的治本之策。随之即将实行的基本药物制度，如果能够强制医院使用，同时改革医保目前按项目收费的方式，积极探索按人头收费或者按病种收费，能够有效降低个人和社会的医疗开支。

　　如果单从医院取消药品销售加成来看，制药企业药品的招标采购与进入医院后的销售基本不受影响，但是如果政府补贴不到位，制药企业可能又会重新成为医院“开源”的主要对象。对于药品零售行业来说，大部分药店将失去价格优势，而通过连锁、并购来提高规模，降低采购成本，提升服务水平可能是一个必然的趋势，而零售药店业务专业化和多元化也是两个可以尝试的方向。

　　从目前来看，在没有大幅增加公立医院财政投入的情况下，单靠医院取消药品加成政策，增设药事服务费、提高部分技术服务收费标准并不能从根本上解决“看病贵”的问题，对制药企业的药品销售影响也不大，但药品零售行业将会受到一定的冲击。（作者：黄丁毅 作者系上海第一财经研究院医药行业研究员）