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新生儿败血症诊疗方案

  自1986年杭州新生儿会制定“新生儿败血症诊断标准初步方案”以来,病原学及耐药性已发生了很大的变化,诊断技术也不断提高,因此有必要对该标准进行重新修订,并对其治疗的规范化提出建议。对新生儿败血症的定义,以往一直是指致病菌进入新生儿血液循环内并生长繁殖而造成全身各系统中毒表现。但第15版及2000年出版的16版Nelson教科书将真菌、病毒及原虫均已列入病原体内,全国高等医药院校5年制、7年制《儿科学》教材均接受这一观念。但狭义的新生儿败血症(neoantasepsis或septicemia)仍是指新生儿细菌性败血症(neonatalbacterialsepsis),故本诊疗方案只讨论这部分内容。

  一、诊断

  (一)易感因素

  1、母亲的病史:母亲妊娠及产时的感染史(如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等),母亲产道特殊细菌的定植,如B组溶血性链球菌(GBS)、淋球菌等。

  2、产科因素:胎膜早破,产程延长,羊水混浊或发臭,分娩环境不清洁或接生时消毒不严,产前、产时侵入性检查等。

  3、胎儿或新生儿因素:多胎,宫内窘迫,早产儿、小于胎龄儿,长期动静脉置管,气管插管,外科手术,对新生儿的不良行为如挑“马牙”、挤乳房、挤痈疖等,新生儿皮肤感染如脓疱病、尿布性皮炎及脐部、肺部感染等也是常见病因。

  (二)病原菌

  我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主,凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)主要见于早产儿,尤其是长期动静脉置管者;金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染;产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性(G-)菌较常见。气管插管机械通气患儿以G-菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、沙雷菌等多见。

  (三)临床表现

  1、全身表现

  (1)体温改变:可有发热或低体温。

  (2)少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢。

  (3)黄疸:有时是败血症的惟一表现,严重时可发展为胆红素脑病。

  (4)休克表现:四肢冰凉,伴花斑,股动脉搏动减弱,毛细血管充盈时间延长,血压降低,严重时可有弥漫性血管内凝血(DIC)。

  2、各系统表现

  (1)皮肤、粘膜:硬肿症,皮下坏疽,脓疱疮,脐周或其他部位蜂窝织炎,甲床感染,皮肤烧灼伤,瘀斑、瘀点,口腔粘膜有挑割损伤。

  (2)消化系统:厌食、腹胀、呕吐、腹泻,严重时可出现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎(NEC),后期可出现肝脾肿大。

  (3)呼吸系统:气促、发绀、呼吸不规则或呼吸暂停。

  (4)中枢神经系统:易合并化脓性脑膜炎。表现为嗜睡、激惹、惊厥、前囟张力及四肢肌张力增高等。

  (5)心血管系统:感染性心内膜炎、感染性休克。

  (6)血液系统:可合并血小板减少、出血倾向。

  (7)泌尿系统感染。其他:骨关节化脓性炎症、骨髓炎及深部脓肿等。

  (四)实验室检查

  1、细菌学检查

  (1)细菌培养:尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养,疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养,有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应做L型细菌培养。怀疑产前感染者,生后1h内取胃液及外耳道分泌物培养,或涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌。必要时可取清洁尿培养。脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔除的导管头均应送培养。

  (2)病原菌抗原及DNA检测:用已知抗体测体液中未知的抗原,对GBS和大肠杆菌K1抗原可采用对流免疫电泳,乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验(ELISA)等方法,对已使用抗生素者更有诊断价值;采用16SrRNA基因的聚合酶链反应(PCR)分型、DNA探针等分子生物学技术,以协助早期诊断。

  2、非特异性检查

  (1)白细胞(WBC)计数:出生12h以后采血结果较为可靠。WBC减少(<5×109/L),或WBC增多(≤3d者WBC>25×109/L;>3d者WBC>20×109/L)。

  (2)白细胞分类:杆状核细胞/中性粒细胞(immature/totalneutrophils,I/T)≥0。16。

  (3)C 反应蛋白(CRP):为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目,炎症发生6~8h后即可升高,≥8μg/ml(末梢血方法)。有条件的单位可作血清前降钙素(PCT)或白细胞介素6(IL 6)测定。

  (4)血小板≤100×109/L。

  (5)微量血沉≥15mm/1h。

  (五)诊断标准

  1、确定诊断:具有临床表现并符合下列任一条 (1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌;(2)如果血培养标本培养出条件致病菌,则必须与另次(份)血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。

  2、临床诊断:具有临床表现且具备以下任一条 (1)非特异性检查≥2条。(2)血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。

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